А А А
Версия для слабовидящих Обычная версия

Форма отправки письменных обращений

Форма отправки письменных обращений

Главному врачу

БУЗ ВО «ВГКП № 7

А.В. Разворотневу

394051, г. Воронеж,

Ул. Писателя Маршака, 1

От___________________________

______________________________

(Ф.И.О.),

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

тел: __________________________

адрес эл. почты: _______________

______________________________

Текст обращения

При рассмотрении обращения согласен (на) на обработку персональных данных

(подпись, ФИО полностью)

Ответ прошу направить __________________________________________________________________

(указать способ передачи: лично заявителю, отправить по почте, либо в электронной форме)

«» ______________ 2016г./____________ /

(дата)(подпись)