А А А
Версия для слабовидящих Обычная версия

Форма отправки письменных обращений

Образец формы отправки письменных обращений

Главному врачу
БУЗ ВО «ВГКП № 7
А.А. Юшкову

394051, г. Воронеж,
ул. Писателя Маршака, 1
От____________________________
______________________________

(Ф.И.О.),

проживающего (ей) по адресу:
_____________________________
_____________________________
тел: _________________________
адрес эл. почты:_______________
_____________________________

Текст обращения

При рассмотрении обращения согласен (на) на обработку персональных данных


(подпись, ФИО полностью)

Ответ прошу направить

__________________________________________________________________________________
(указать способ передачи: лично заявителю, отправить по почте, либо в электронной форме)

« » ______________ 2019г. /____________ /
(дата) (подпись)